เป็นอีกครั้งที่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ตกเป็น “จำเลย” ของสังคม จากความผิดบาปโทษฐานที่ “ให้บริการสุขภาพ-รักษาพยาบาลฟรี” แก่ประชาชนค่อนประเทศ จนทำให้คนไม่ดูแลสุขภาพ และไปใช้บริการจนทำให้แพทย์ต้องทำงานหนักกว่าที่ควร
เป็นความจริงที่ว่า “ระบบบัตรทอง” ช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้มากขึ้น มีคนจำนวนมากที่ไม่ต้องล้มละลายจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ทว่าในมุมมองของผู้ให้บริการ หรือแพทย์ ระบบนี้ คือปีศาจจริงหรือ !!?
เพื่อให้ทุกคนเข้าใจเรื่องนี้อย่างรอบด้านมากขึ้น “The Coverage” ชวน ผศ.ดร.นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว รักษาการแทนผู้อำนวยการศูนย์การแพทย์มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ มาพูดคุยถึงประเด็นดังกล่าว ในฐานะผู้ที่เคยทำงานวิจัยเรื่อง “โครงการความจำเป็นในการเข้ารับบริการ รักษาพยาบาลจากมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์”
คนใส่ใจดูแลสุขภาพมากขึ้นด้วยซ้ำ !!?
สำหรับประเด็นแรก ‘ระบบบัตรทองทำให้คนละเลยสุขภาพตนเอง’ นั้น สอดคล้องกับแนวคิดในทางเศรษฐศาสตร์เรื่อง Moral Hazard หรือ ภาวะคุณธรรมวิบัติ พูดให้เข้าใจง่ายคือ เมื่อคนเรามีหลักประกันอะไรสักอย่างในชีวิต เราจะมีความระมัดระวังในเรื่องนั้นน้อยลง และสบายใจที่จะทำไม่ดีในเรื่องนั้นมากขึ้น
จากจุดนี้จะเห็นได้ว่าคำกล่าวข้างต้นดูมีความสมเหตุสมผลและยากจะโต้แย้ง ทว่า ผศ.ดร.นพ.อุดมศักดิ์ ไม่ได้คล้อยตาม
เขายืนยันว่า หลักฐานเชิงประจักษ์ต่างๆ ที่เขาเห็นไม่ได้เป็นแบบนั้น
ผศ.ดร.นพ.อุดมศักดิ์ อธิบายว่า การไม่รักษาสุขภาพมีปัจจัยเสี่ยงหลักอยู่ 4 ข้อ ในยุคนี้ ประกอบด้วย 1. การไม่ออกกำลังกาย ซึ่งจากพัฒนาการด้านสุขภาพของสังคมในแง่ที่สามารถรับรู้ได้ทั่วไป ส่วนตัวมองว่ากิจกรรมการออกกำลังกายค่อนข้างแพร่หลายกว่าเมื่อก่อนมาก เช่น การวิ่งมาราธอน การเข้าฟิตเนส
2. การกินอาหารที่ไม่ดีต่อสุขภาพ อยากให้ลองสังเกตว่าในปัจจุบันร้านสะดวกซื้อมีสินค้าที่เป็นอาหารเพื่อสุขภาพเยอะขึ้นกว่าเมื่อก่อนมาก ซึ่งหมายถึงสินค้าเหล่านี้มีความต้องการมากขึ้น จึงถูกนำมาวางขาย
3. การดื่มสุรา และ 4. การสูบบุหรี่ โดยสองเรื่องนี้มีการสำรวจทุกปีโดยใช้ชื่อว่า “พฤติกรรมการสูบบุหรี่และดื่มสุราของประชากร” ซึ่งเมื่อดูตัวเลขคนสูบบุหรี่จากสถิติย้อนหลัง จะพบว่า อัตราไม่ได้เพิ่มขึ้นจากตอนก่อนหน้ามีระบบบัตรทองเลย อยู่ที่ 19-20% มาโดยตลอด ส่วนการดื่มสุรา สถิติในปี 2547 มีราว 33% และใน 2564 ปีล่าสุดของการสำรวจ อยู่ที่ 28%
“พูดถึงสถิติในปัจจัยเสี่ยงหลักจะเห็นว่า 2 ปัจจัยหลังมีตัวเลขเชิงประจักษ์ที่ดีขึ้น ส่วนเรื่องการออกกำลังกายกับกินอาหาร ผมไม่รู้สถิติแน่ชัด แต่ผมว่าในแง่หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ผู้คนทั่วไปเห็นได้ชัดมันมีให้เห็นอยู่ ซึ่งนี่คือพฤติกรรมสุขภาพของคนไทยที่เปลี่ยนไปในช่วง 10-20 ปีนี้ ลองถามตัวเองว่าคนไทยมีพฤติกรรมทางสุขภาพแย่ลงจริงรึป่าว ส่วนตัวผมเชื่อว่าไม่จริง
“การพูดว่าคนไทยมีพฤติกรรมทางสุขภาพแย่ลง พูดลอยๆ ใครก็พูดได้ เช่น อาจจะเห็นคุณป้าคนนี้อ้วนมาเป็นเบาหวานขึ้น คือหมอจะเห็นภาพพวกนั้นเยอะ แต่ในภาพรวมของสังคม ลองนึกภาพแล้วมองย้อนดู เทรนด์ทุกอย่างมันเปลี่ยนไปตั้งเยอะแล้ว”
เข้าถึงการรักษามากขึ้นเพราะ ‘บัตรทอง’ เป็นเรื่อง Make Sense
อย่างไรก็ดี แม้ ผศ.ดร.นพ.อุดมศักดิ์ จะมองว่าระบบบัตรทองไม่ได้ทำให้คนไม่ดูแลสุขภาพมากขึ้น แต่เขายอมรับว่าระบบบัตรทองทำให้ในภาพรวม คนเข้าถึงบริการและเข้ารับการรักษาพยาบาลมากขึ้นจริง ซึ่งถือเป็นเรื่องปกติ รวมถึงมีความสมเหตุสมผลตามหลักเศรษฐศาสตร์ด้วย เนื่องจากระบบบัตรทองช่วยลดต้นทุนการเข้าถึงบริการ ทำให้ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นและต้องการการรักษาจริงๆ แต่ที่ผ่านมาอาจติดปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายได้รับการรักษาพยาบาล
“ถ้าเรามองการให้บริการทางการแพทย์เป็นสินค้า (ในส่วนของการตรวจรักษาโรค) มันไม่ใช่สินค้าที่มีความต้องการตามใจผู้บริโภค เช่น ผมยังไม่มีความเสี่ยงเป็นโรคหัวใจ แต่มีโรงพยาบาลที่มีหมอสวนหัวใจเก่งๆ อยู่ใกล้บ้าน ผมจะไปสวนหัวใจเล่นก็คงไม่ใช่ ฉะนั้น Demand (ความต้องการ) ในการเข้ารับการรักษาพยาบาลมันไม่ได้เกิดเพราะคนเห็นว่ารักษาฟรีแล้วต้องการจะใช้ แต่เพราะเขามีความเจ็บป่วย”
นอกจากนี้ จากงานวิจัยเรื่อง “โครงการความจำเป็นในการเข้ารับบริการ รักษาพยาบาลจากมุมมองของผู้ป่วยและแพทย์” เมื่อ 2560 ของ ผศ.ดร.นพ.อุดมศักดิ์ ก็ได้ชี้ให้เห็นว่า ผู้ป่วยไปใช้บริการมากขึ้น เพราะมีความเข้าใจในเรื่อง ‘ความจำเป็น’ แตกต่างจากแพทย์ค่อนข้างมาก อีกทั้งมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวอาการ-โรคที่ไม่เท่ากับแพทย์ด้วย ไม่ใช่เพราะฟรีเหมือนที่หลายคนเข้าใจ
ในการพูดคุย ผศ.ดร.นพ.อุดมศักดิ์ ได้ขยายความงานวิจัยเพิ่มเติมด้วยว่า ปัญหาความเข้าใจเรื่อง ‘เกินความจำเป็น’ ที่ต่างกันระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยนั้นแก้ยาก เพราะแพทย์ยังต้องเรียนกว่า 5-10 ปี เพื่อทำความเข้าใจเรื่องความเจ็บป่วยและการรักษา จึงเป็นไปไม่ได้ที่ผู้ป่วยซึ่งโดยทั่วไปไม่ได้เรียนเกี่ยวกับการแพทย์จะมาเข้าใจอาการ-โรค ตลอดจนสามารถประเมินตัวเองได้ว่ามีความจำเป็นต้องไปหาแพทย์ไหม
“โรคมีเป็นหมื่นเป็นแสน อาการเดียวกันเป็นได้หลายสิบโรค ตั้งแต่โรคที่ไม่ต้องมาโรงพยาบาลหรือทำให้คุณตายวันนั้นเลยก็ได้ ในความเป็นจริงลองไปถามแพทย์ดูก็ได้ว่าคนไข้คนไหนไม่ต้องมาโรงพยาบาลเพื่อรับการตรวจ หรือทำลิสต์อาการ 1 2 3 4 5 ให้คนไข้เช็คเลย ผมคิดว่าไม่มีใครกล้า เพราะไม่ว่าอาการเล็กน้อยแค่ไหนก็มีโอกาสเป็นโรคร้ายแรงได้ สุดท้ายแพทย์ก็ต้องให้มาตรวจที่โรงพยาบาลอยู่ดี”
แพทย์ทำงานหนักเพราะ ‘กระจาย’ ไม่สมดุล
เมื่อถามต่อว่าจากคำอธิบายต่างๆ ที่บอกมาหมายความว่าระบบบัตรทองมีส่วนทำให้แพทย์ทำงานหนักขึ้นจริง ผศ.ดร.นพ.อุดมศักดิ์ ไม่ได้ตอบคำถามนี้โดยตรง แต่ชี้ให้เห็นว่าประเด็นสำคัญในเรื่องนี้สำหรับเขาอยู่ที่ “การกระจายตัวของแพทย์ในระดับจังหวัด” มากกว่า ซึ่งเขามองว่าจะเป็นปัญหาใหญ่ที่สุดในอนาคตด้วย
“หากดูสถานการณ์ภาพรวม แม้ไทยจะมีจำนวนแพทย์น้อยกว่าที่ควรเป็น และไม่ได้อยู่ในขั้นวิกฤตเหมือนเมื่อก่อน แต่ถ้าไปดูการกระจายตัวของแพทย์ในระดับพื้นที่จะเห็นว่ามีความไม่สมดุลค่อนข้างมาก เช่น กรุงเทพมหานคร (กทม.) มีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรสูงมาก ขณะที่จังหวัดทางภาคอีสานจะมีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรที่ค่อนข้างต่ำ”
สอดคล้องกับข้อมูลสถิติสัดส่วนแพทย์ต่อประชากร ปี 2564 ของสำนักงานสถิติแห่งชาติ (สสช.) ที่ระบุไว้ว่า ประเทศไทยมีแพทย์จำนวนทั้งหมด 38,820 คน และในจำนวนนี้ 10,595 คน หรือเกือบ 30% อยู่ใน กทม. โดยมีสัดส่วนแพทย์ 1 คนต่อประชากร 515 คน ขณะที่จังหวัดชัยภูมิ มีแพทย์เพียง 277 คน และมีสัดส่วนแพทย์ 1 คนต่อประชากร 4,052 คน
“แม้แต่แพทย์ในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเอง ที่มีโควต้าในการกระจายแพทย์ที่เขาทำไว้เองก็ไม่สมดุล ซึ่งสิ่งที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) จะแก้ปัญหานี้ได้คือ จัดสรรแพทย์ให้สอดคล้องกับประชากรในแต่ละพื้นที่มากขึ้น”
ผศ.ดร.นพ.อุดมศักดิ์ ยังได้บอกถึงต้นตอของสถานการณ์ดังกล่าวว่า มาจากการที่อำนาจของระบบการเมืองในระดับประเทศกระจุกอยู่ในส่วนกลาง เช่น การตัดสินใจ การจัดสรรทรัพยากร ฯลฯ ทำให้แต่ละพื้นที่มีทรัพยากรและงบประมาณแตกต่างกัน แต่ตัวระบบบัตรทองได้ทำให้คนทั่วประเทศกว่า 47 ล้านคน เข้าถึงบริการเท่าเทียมกันทุกจังหวัด ดังนั้น เมื่อพื้นที่หนึ่งๆ มีจำนวนประชากรเยอะ แต่มีความกันดาร แพทย์ที่เลือกไปอยู่ในพื้นที่เหล่านั้นก็จะน้อย
“เมื่ออำนาจรัฐมันไม่กระจาย ความเจริญก็ไม่กระจาย หมอซึ่งเป็นชนชั้นกลางที่มีรายได้ค่อนข้างสูง ส่วนใหญ่เขาก็ต้องเลือกทำงานในที่ที่มีสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการใช้ชีวิต ทั้งของเขาและครอบครัว เช่น หากเขามีลูกก็ต้องมีโรงเรียนที่ดีให้ลูก ซึ่งมันเป็นเรื่องเศรษฐกิจของจังหวัดที่ไกลเกินกว่านโยบายของ สธ. โดยตรง” อาจารย์อุดมศักดิ์ ระบุ
