แม้การเกิดขึ้นของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ในปี 2544-2545 จะช่วยให้คนไทยเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากขึ้น และไม่ต้องล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลเหมือนในอดีต
มากไปกว่านั้น การเกิดขึ้นของกองทุนบัตรทอง ซึ่งเกิดขึ้นหลังกองทุนสวัสดิการข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม สามารถชี้ให้เห็นถึงปรากฏการณ์ “ความเหลื่อมล้ำ” ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้เป็นอย่างดี
ทั้งในเชิงสิทธิประโยชน์ การจัดสรรงบประมาณ ความครอบคลุม ฯลฯ
มีคำอธิบายถึงรกรากความเหลื่อมล้ำในระบบหลักประกันสุขภาพ ประการหนึ่งคือที่ไป-ที่มา ประวัติศาสตร์ หลักคิด วัตถุประสงค์ และห้วงเวลาในการก่อตั้งกองทุนที่ไม่เหมือนกัน อีกประการหนึ่งคือประสิทธิภาพการบริหารกองทุนของผู้บริหาร
แน่นอน ปัญหานี้ยังคงดำรงอยู่และที่ผ่านมาก็มีความพยายามที่จะแก้ไขมาโดยตลอด แต่ก็เป็นไปเพียงแค่มาตรการระดับ “ยาชา” ที่ช่วยประวิงเวลาออกไป เพราะตลอดกว่า 2 ทศวรรษที่ระบบบัตรทองเกิดขึ้น มีงานวิจัยที่ช่วยยืนยันว่า จนแล้วจนรอดก็ยังไม่สามารถแก้ไขอย่างยั่งยืนได้
งานวิจัยเรื่อง “ความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพ 3 กองทุน” โดย กนิษฐา สุขสมัย พรชัย เทพปัญญา และ นรินทร์ สังข์รักษา จากมหาวิทยาลัยศิลปากร ซึ่งเผยแพร่ในวารสารบัณฑิตศึกษามหาจุฬาขอนแก่น ปีที่ 6 ฉบับที่ 2 ประจำเดือนเมษายน – มิถุนายน 2562
ได้สรุปความเหลื่อมล้ำที่เกิดขึ้นในระบบสุขภาพของไทยไว้ 4 ด้าน ดังนี้
ด้านสิทธิประโยชน์
แม้ชุดสิทธิประโยชน์โดยรวมของทั้ง 3 กองทุนจะมีความครอบคลุมในหลายบริการที่ใกล้เคียงกัน เช่น บริการแบบผู้ป่วยนอก (OPD) และผู้ป่วยใน (IPD) บริการทันตกรรม ค่ายาและเวชภัณฑ์ ฯลฯ แต่ด้วยวิธีการบริหารจัดการ และการจ่ายค่าบริการให้กับสถานพยาบาล อีกทั้งเงื่อนไขการรักษาที่ต่างกัน ทำให้สิทธิประโยชน์ที่ได้รับมีความแตกต่างกัน
ตัวอย่างเช่น ข้าราชการสามารถรับการรักษาพยาบาลที่ครอบคลุมมากกว่าผู้ประกันตน และผู้ใช้สิทธิบัตรทอง เนื่องจากรูปแบบการเบิกจ่ายเป็นแบบปลายเปิด ขณะที่ทั้งสองสิทธิใช้รูปแบบการจ่ายปลายปิดแบบเหมาจ่ายรายหัว
หรือในอีกกรณี คือ ผู้ประกันตนเป็นสิทธการรักษาเดียวที่ต้องร่วมจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนแต่ข้าราชการ กับผู้ใช้สิทธิบัตรทองไม่ต้องร่วมจ่ายในรูปแบบเดียวกัน ทว่าได้รับทางเลือกจำนวนรายการอวัยวะเทียม และอุปกรณ์ในการบำบักรักษาโรคน้อยกว่าทั้งสองสิทธิ
ด้านการเงินการคลัง
กองทุนประกันสังคมเป็นกองทุนเดียวที่ใช้แหล่งเงินจากเงินสมทบ 3 ฝ่าย คือ นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐ ทำให้เพิ่มภาระค่าใช้จ่ายให้กับนายจ้าง และลูกจ้าง ขณะที่แหล่งเงินจากกองทุนสวัสดิการข้าราขการและกองทุนบัตรทองได้รับการสนับสนุนจากงบประมาณแผ่นดินทั้งหมด
นอกจากนี้ วิธีการจัดสรรค่าใช้จ่ายให้กับสถานพยาบาลยังไมีความแตกต่างกันอีกด้วย โดยสำนักงานประกันสังคม (สปส.) และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จะใช้รูปแบบการเหมาจ่ายรายหัว แต่กรมบัญชีกลางใช้รูปแบบปลายเปิดตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง (Fee for Service)
ด้านการบริหารจัดการ
ทั้ง 3 กองทุนมีรูปแบบการจ่ายที่ค่อนข้างแตกต่างกันดังที่กล่าวไปบางส่วนแล้ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งสวัสดิการข้าราชการ เนื่องจากเมื่อเป็นการจ่ายตามรายการจริงที่สถานพยาบาลให้บริการ สถานพยาบาลจึงมีบทบาทในการควบคุมคุณภาพในการรักษาตามมาตรฐานวิชาชีพทางการแพทย์ โดยเป็นการบริหารจัดการที่ซับซ้อนน้อยที่สุด ทว่าต้องแลกมากับความยากในการควบคุมค่าใช้จ่าย ทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ลูกจ้าง และพนักงานของรัฐมีแนวโน้มที่สูงขึ้นอยู่เสมอ
มากไปกว่านั้น ด้วยการบริหารภายใต้หน่วยงานที่ต่างกัน ส่งผลให้การพัฒนาระบบบริการสุขภาพในภาพรวมทั้งประเทศในระยะยาว ทั้งภาครัฐและเอกชน ขาดความชัดเจน อีกทั้งยังทำให้ประชาชนไม่ได้รับข้อมูลที่ครอบคลุม และถูกต้อง เช่น สิทธิประโยชน์ การเลือกหน่วยบริการ ฯลฯ
ด้านคุณภาพบริการ
ด้วยอัตราการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่แตกต่างกันของทั้ง 3 กองทุน ได้ทำให้นอกเหนือจากการรักษาพยาบาลแล้วทางสถานพยาบาลจะปฏิบัติต่อผู้ป่วยของแต่ละกองทุนแตกต่างกัน รวมถึงคุณภาพการรักษาก็จะถูกกำหนดด้วยงบประมาณที่ได้รับจากการจัดสรรเงินด้วย
ข้อเสนอแก้ไขปัญหา
1. ด้านสิทธิประโยชน์ : ประชาชนทุกคนควรได้รับสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐานที่จำเป็นต่อการรักษาพยาบาลอย่างเท่าเทียม และมีมาตรฐานเดียวกัน
2. ด้านการเงินการคลัง : รัฐควรอุดหนุนทั้ง 3 กองทุนอย่างเท่าเทียมกัน อีกทั้งควรให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องร่วมกันพัฒนาอัตราค่าบริการสาธารณสุขในอัตราเดียวกันที่ครอบคลุมบริการบริการตามสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐาน
3. ควรมีหน่วยงานกลางที่เกี่ยวข้องร่วมกันพิจารณากำหนดงบปะมาณให้มีความชัดเจน เพื่อให้ทุกสิทธิได้รับการจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอและเท่าเทียมกัน หรือจัดตั้งคณะกรรมการกลาง ประกอบด้วย กระทรวงพาณิชย์ โรงพยาบาล และทั้ง 3 กองทุน เพื่อกำกับดูแล ควบคุมตรวจสอบราคาค่ารักษาพยาบาลให้อยู่ในมาตรฐานเดียวกัน
4. ด้านการบริหารจัดการ : ควรมีการนำเทคโนโลยีที่ทันสมัยมาใช้พัฒนาระบบการลงทะเบียนสิทธิการรักษาของประชาชนทุกกลุ่ม
5. ด้านคุณภาพบริการ : พัฒนาและจัดระบบให้ประชาชนทุกกลุ่มภายใต้สิทธิการรักษาทั้ง 3 ระบบมีหน่วยบริการประจำของตน รวมถึงมีการเชื่อมโยงการดูแลในแต่ละระดับอย่างต่อเนื่อง และได้รับการส่งต่ออย่างเหมาะสม อีกทั้งควรให้หน่วยงานวิชาชีพมีระบบการตรวจสอบจากภายนอกองค์กร หรือผู้แทนวิชาชีพ เพื่อป้องกันการกระทำผิดจริยธรรมต่อผู้มารับบริการ รวมถึงให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินเข้ารับการรักษาพยาบาลด้วย
